痉挛发作是儿童癫痫患者比较常见的一个发作类型,可以在儿童的各个年龄段发病。最常见的是West综合征,也称为婴儿痉挛,是由全科医生William James West在1841年首先描述的。婴儿痉挛通常在出生后第一年内发病,高峰年龄在4~7个月,新生儿发病率为2~5/10000。病因比较复杂,但80%是由于先天性或获得性脑损伤所引起的。临床表现包括成串痉挛发作、脑电图高度失律和精神运动发育落后。根据临床发作症状、视频脑电图检查、头颅核磁以及遗传代谢、基因等检查结果可以获得明确的诊断。控制发作是关键,因为频繁的痉挛发作会严重影响患儿的精神运动发育,因此早期诊断和早期药物治疗非常重要。半数以上患儿会演变为其他发作类型和癫痫综合征,如Lennox-Gastaut综合征。此外,还有一部分患儿发病年龄较晚,2岁之后起病,甚至有13岁开始发病的,这些是晚发型痉挛,除了痉挛发作之外,还可能出现其他发作类型。 1. West综合征、Lennox-Gastaut综合征以及其他表现为痉挛发作的患者药物治疗不能控制发作,下一步该如何选择? 经过系统合理的药物治疗,仍然发作较多者,非常有必要积极进行外科治疗术前评估,确定癫痫发作起源的具体部位,行手术切除治疗。当然不是所有的患儿均能接受切除性手术,要综合各种无创检查结果来明确癫痫灶,如头颅核磁显示脑内有明确的病变、发作时双侧肢体症状不对称、视频脑电图检查有局灶性放电等等,这类患者应该是手术切除治疗的最佳候选者,预后也是相对比较好的。2. 术前评估后不适合手术切除治疗,还有哪种方法能够控制发作? 不适合外科切除治疗的患者,可以考虑行迷走神经电刺激术,不用开颅以及创伤较小,通过刺激迷走神经来改善发作,而且随着刺激时间的延长,控制发作的效果会越来越明显。并且迷走神经刺激还可以改善患儿的情绪、行为等方面的问题。
新诊断的癫痫患者首先考虑服用药物治疗,根据《The New England Journal of Medicine》早期的研究报道,首选一种抗癫痫药物治疗,可使47%的患者发作得到控制,选用第二种抗癫痫药物单药治疗,可使13%的患者发作得到控制,选用第三种抗癫痫药物单药治疗,仅能使1%的患者发作得到控制,两种或三种抗癫痫药物合并用药治疗后,可使3%的患者发作得到控制,因此药物治疗可使64%的癫痫患者达到无发作,而36%的患者尝试所有药物治疗策略后依然发作,这部分患者称为药物难治性癫痫,又称耐药性癫痫。 那么哪些患者最可能是药物难治性癫痫患者呢?首先第一类最常见的是伴有海马硬化的颞叶癫痫患者,第二类最常见的是局灶性皮质发育不良的患者,第三类是儿童癫痫综合征,包括婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征、Rasmussen综合征、Dravet综合征等。这些患者在前期的药物治疗过程中,可能出现过疗效较好的情况,但最终的转变是药物无效,成为药物难治性癫痫。下一步治疗的选择即是术前评估,寻找引起癫痫发作的起源部位,较早地进行外科治疗来控制发作。
脑电图是从头皮记录到的大脑皮层局部神经元的自发性、节律性放电活动,在癫痫的诊断、鉴别诊断和治疗方面发挥了重要作用,目前在临床检查过程中最常用的为视频脑电图检查。下面主要介绍一下视频脑电图检查的重要意义
首先癫痫确诊后就要规律的服用抗癫痫药物,因为药物治疗可以使大部分患者发作得到很好的控制。然而约有30%的癫痫患者经过系统的足量、足疗程2种或2种以上合适的抗癫痫药物治疗后仍然发作很多,这部分患者属于药物难治性癫痫。对于药物难治性癫痫,继续服用药物治疗,其有效率非常低,在这种情况下就可以考虑外科手术治疗。1.头颅核磁检查发现有明确的病变,不论病变位于哪个脑叶,都可以积极的进行术前评估,判断病变和致痫灶的关系,多数情况下病变是发作的元凶,积极切除可以有效地控制发作,因为有大量研究报道核磁有明确病灶的癫痫患者越早手术效果越好;2.患病2年或以上,经系统、规范的抗癫痫药物治疗仍每月都有发作者(除外儿童良性部分性癫痫、青少年肌阵挛癫痫、自身免疫性癫痫等),可以积极的进行术前评估,寻找致痫灶;3.儿童患者发作较多者,因为儿童处在神经发育的阶段时,不论是哪种类型的发作,对儿童的认知、记忆力、注意力等都会产生影响,通过手术有效地控制发作可以为大脑的发育提供时间窗口。
睡眠相关过度运动癫痫(以前称之为夜间额叶癫痫)发病率为1.8/100,000,在局灶性药物难治性癫痫患者中占比约10%,各个年龄段均可发病,但多见于儿童和青少年。主要特点是仅在睡眠中发作,或90%的发作出现在睡眠中。据报道约45.3%的睡眠相关过度运动癫痫患者病程中至少出现过一次在清醒期发作。仅在睡眠中发作的患者,清醒发作的可能性为27%。发病初期都是在清醒时发作的患者,转变成睡眠相关过度运动癫痫的可能性为6%。最常见的发作症状是过度运动发作(如躯干扭动、四肢舞动,伴有尖叫或下床活动)、四肢不对称强直/肌张力障碍样姿势,发作突然出现突然终止,发作时间﹤2分钟,发作形式非常刻板。由于发作次数非常多,每晚发作1~20余次,严重影响睡眠质量,导致白天常常出现疲劳、困倦,然而睡眠不足又容易引起发作,从而形成恶性循环。有些患者睡眠中仅仅出现阵发性觉醒的症状,早期可能会认为这种情况属于睡眠障碍,此时要依据视频脑电图和多导睡眠图进行鉴别诊断。 一线抗癫痫药物首选卡马西平或奥卡西平单药治疗,二线单药治疗可选用托吡酯或拉考沙胺,或托吡酯、拉考沙胺作为添加治疗。然而尽管服用两种或两种以上抗癫痫药物治疗,仍然有30%的患者为药物难治性,这部分患者可以考虑行外科手术治疗,发作起源的部位多见于额叶,其次为颞叶、岛叶和顶叶。术后约2/3的患者可以达到完全无发作,其余1/3的患者发作频率减少,发作程度减轻,并且术后癫痫相关的睡眠问题(如频繁觉醒、白天睡眠过多等)也可以得到改善。头颅核磁有明确的病变、癫痫灶完全切除及局灶性皮层发育不良Ⅱ型的患者术后疗效较佳。
在行外科手术治疗的药物难治性癫痫患者中,颞叶癫痫患者最多,其次为额叶癫痫。额叶是最大的脑叶,根据发作起源和发作症状可将额叶分为7个区域,前额极区、眶额区、额叶背外侧区、辅助运动区、扣带回、岛盖区和运动区。额叶内部各区域之间存在丰富的神经纤维联系,而且额叶与颞叶、顶叶、枕叶及岛叶也存在广泛的联系,因此额叶发作症状复杂多样,有全面强直阵挛发作、不对称强直发作、过度运动发作、呆滞性发作等等。每种发作类型和额叶各个区域之间没有绝对的一一对应关系,因此单纯根据发作症状定位发作起源于额叶哪个区域有一定的难度,需要结合视频脑电图检查和其他无创检查。用于癫痫灶定位时一定要记录发作期脑电图,可以提供非常有价值的信息。那么额叶癫痫术后疗效如何呢?可以肯定地说颞叶癫痫患者术后疗效最好,额叶癫痫次之。根据宣武医院癫痫中心的数据分析,50%以上的额叶癫痫患者术后5年无发作,20%的患者发作减少75%以上,由此可见术后5年发作明显改善的患者占70%以上,这个疗效是非常可观的。头颅核磁检查额叶有明确的病变,或者发作期脑电图显示癫痫样放电位于额叶,这些患者是选择外科手术治疗的最佳候选者。美国克利夫兰癫痫中心针对158例药物难治性额叶癫痫患者的临床资料进行详尽的统计学分析,长期随访显示约一半的患者术后发作消失,统计结果表明患病时间短的患者及儿童患者手术疗效较好,术后不发作的比例高,因此对于药物难治性额叶癫痫患者,可以较早的考虑外科手术治疗,因为反复的癫痫发作会对患者的认知功能、生活质量带来严重的影响。
帕金森病(Parkinson’S disease,PD)是常见于中老年人的神经退行性疾病,以静止性震颤、肌僵直、运动迟缓及姿势平衡障碍为主要临床表现。除运动症状外,多数患者往往伴有非运动症状,包括感觉障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍、神经精神障碍、认知功能障碍等。随着病程进展,非运动症状是加重患者运动功能损伤、降低生活质量的重要因素。多样化的运动症状和非运动症状表明帕金森病具有异质性。依据患者的起病年龄、病程进展速度、不同运动症状特点和认知功能,可将帕金森病患者分为不同亚型,分型有助于理解不同症状的发病机制,预测疾病的病程和预后,为帕金森病的精准治疗提供依据。本文针对帕金森病患者的临床分型以及不同帕金森病亚型的病理生理、生物化学和功能影像学特点做一综述。
癫痫患者经过系统合理的药物治疗后,仍然不能控制发作者,称为药物难治性癫痫。约30%的癫痫患者属于药物难治性癫痫,其中至少一半以上的患者可以通过手术治疗控制发作。手术治疗最关键的一步是精确定位癫痫发作起源的部位,这个部位称之为癫痫灶。由于患者发作类型复杂多样,甚至有的患者有多种发作类型,发作症状和癫痫灶也不具有绝对的一一对应关系,而且在临床工作中没有哪一项检查能够单独定位癫痫灶,所以手术治疗前需要医生对发作症状学进行细致的观察和分析,综合应用多种无创检查从不同的角度进行术前评估,综合考虑来定位癫痫灶。目前术前评估无创检查方法包括以下几类: 1.视频脑电图检查 (VEEG)用于术前评估的视频脑电图检查时间较长,有的患者需要监测1~3天,有的患者需要监测3~5天,主要目的是在进行脑电图监测时记录到患者的临床发作症状。如果患者的发作症状有多种类型,那么在监测期间尽可能全部记录到这些发作类型。医生会综合分析发作症状和发作期脑电图,结合发作间期脑电图上异常放电的部位,进行癫痫灶定侧和定位。需要注意的是患者在进行长程视频脑电图检查前不能随意减量抗癫痫药物或停药,在监测期间医生会根据患者的具体情况考虑是否需要减量药物,以及应该减量哪种抗癫痫药物。2.头颅核磁检查(MRI) 头颅核磁检查对脑组织分辨率高,解剖结构显示清晰,能准确地判定患者脑内是否存在结构性病灶、病灶的具体解剖位置、范围以及病灶和周边组织的关系。核磁检查可以准确发现的病灶如海马硬化、灰质异位、局灶性皮质发育不良及脑实质损害等。建议行高分辨率头颅核磁检查,对微小病灶的检出率较高。3.脑磁图检查(MEG) 脑磁图通过测定大脑内神经元兴奋时产生的电流所伴随的磁场变化来反映脑电活动,特别是能够反映平行于脑表面的电流活动,与脑电图检查互相补充。由于脑磁通过头部各层组织时不被衰减、扭曲,因而检出异常放电的灵敏度较高,并具有高度的空间分辨率。4.正电子发射计算机断层扫描(PET) PET检查通过不同组织部位对核素示踪剂的摄取来了解各部位的功能代谢情况。发作间期癫痫灶区域内的神经元细胞活性下降,从而使葡萄糖代谢减低,因此在PET图像上表现为低代谢,而发作期为高代谢。对于头颅核磁检查为阴性的患者,PET的敏感性相对较高。近年来随着PET/MRI一体机的出现,PET/MRI检查进一步提高了其空间信息显示能力,对癫痫灶定位具有重要的作用。5.单光子发射计算机断层扫描(SPECT) SPECT检查反映脑血流灌注量,在发作间期癫痫灶呈现低灌注,而在发作期呈现高灌注。然而在发作间期对于癫痫灶的检出敏感度较低,在发作期具有较高的特异性。临床工作中由于进行发作期SPECT检查在操作上有一定的难度,因此SPECT检查对于发现癫痫灶具有辅助作用。6.功能性磁共振成像(fMRI) 功能性磁共振成像可以显示大脑各个区域内静脉毛细血管中血氧饱和状态所引起的磁共振信号的微小变化,在给定的任务刺激后,基于血氧水平依赖的功能磁共振成像,能够提供大脑感觉区、语言区和视觉区的功能定位。通过与癫痫灶的比较,能够有助于手术方案的制定、保护脑功能。7.诱发电位 由于神经系统存在代偿的潜能,一些患者病灶对侧的皮层有不同程度的功能代偿,因此术前要准确评估这种代偿情况,判断切除病灶后是否会影响到患者的语言及肢体的运动功能。运动诱发电位常常用于评估病灶侧大脑皮层的功能和对侧大脑皮层的代偿情况。 此外,有些患者还需要做遗传代谢筛查和基因检测等。 以上罗列了术前评估有关的各种无创检查方法,然而除了视频脑电图检查和头颅核磁检查是必做的项目之外,其他的检查项目是否需要做,应该选择做哪种,医生会根据每位患者的具体情况最终决定,尽可能用最优化的组合来解决最关键的问题。
帕金森病是由于黑质多巴胺能神经元丢失所致的一种神级系统退行性疾病,其主要临床症状包括静止性震颤、肌僵直、运动迟缓和姿势平衡障碍。当患者诊断帕金森病后就应开始服用抗帕金森病药物,因为出现典型的运动障碍症状时,大脑黒质中的多巴胺能神经元丢失程度已达到60%以上,多巴胺缺失已达到80%,因此要尽早进行药物治疗来调节神经环路的平衡,改善症状。门诊中经常遇到这样的患者,过度推迟药物治疗,不愿接受长期服药,症状控制后就随意停药,其实这些做法都是不对的,这样做都可能会加快疾病的进展,有效的药物治疗能显著提高患者的生活质量。治疗帕金森病常用的药物(1)左旋多巴类 左旋多巴是多巴胺的前体,在脑内经多巴脱羧酶的脱羧可转变为多巴胺,从而补充脑内缺失的多巴胺。代表药物包括美多芭和息宁。 美多芭:饭前1小时或者饭后1.5小时服用,因为食物会延迟血浆中左旋多巴达到峰值浓度的时间,使症状改善的时间延迟,也会使症状改善持续的时间明显缩短。初期服药的患者,如服药后出现恶心、腹胀、腹部不适等症状,可以服药的同时吃点儿饼干、水果来缓解这些症状。 息宁:服用时间同美多芭一样,饭前1小时或者饭后1.5小时服用。它是控释片,可使左旋多巴血浓度更稳定并达4~6小时以上,有利于减少左旋多巴的剂末现象、开关现象和异动症。(2)多巴胺受体激动剂 多巴胺通过和多巴胺受体结合在脑内发挥作用,受体激动剂可以增强受体的作用,从而和更多的多巴胺结合,控制运动症状,适用于早期帕金森病患者,也可以与左旋多巴类药物联用治疗中晚期患者。代表药物包括泰舒达和森福罗。 泰舒达:对震颤的疗效更明显一些,服用时要整片吞服,不要嚼碎。 森福罗:对震颤、僵直和运动迟缓均有良好的疗效,此外也可以改善患者的抑郁和焦虑症状,对伴有失眠的患者也可改善睡眠。(3)单胺氧化酶-B抑制剂(MAO-B抑制剂) 通过抑制脑内MAO-B,阻断多巴胺的降解,从而增加脑内多巴胺的含量。代表药物为司来吉兰。该药可能具有神经保护作用,原则上推荐早期使用。建议早晨和中午服用,因为晚上服用易引起失眠。胃溃疡患者慎用,禁与5-羟色胺再摄取抑制剂合用。(4)儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂(COMT抑制剂) 通过抑制COMT的活性,减少左旋多巴的代谢,从而增加脑内多巴胺的含量。代表药物为恩他卡朋。当患者出现症状波动时可以选择使用恩他卡朋,要和美多芭或息宁同时服用,能够增加左旋多巴在脑内的浓度,延长药物“开”期的时间。(5)金刚烷胺 通过促使多巴胺释放和抑制多巴胺再摄取,增加脑内多巴胺的含量。常与左旋多巴合用发挥协同作用,对僵直和步态障碍效果不错。建议最后一次服药在下午4时前,以避免引起失眠。服药后不要突然停药,要逐渐减量。老年患者慎用,因可出现幻觉、谵妄;肾功能障碍患者、癫痫患者禁用这个药物。(6)抗胆碱能药物 通过抑制脑内乙酰胆碱的活性,使多巴胺和乙酰胆碱的功能重新达到平衡。代表药物为安坦。安坦对震颤效果极佳,适用于以震颤为主要症状且年龄较轻的患者;年龄较大的患者慎用,因为安坦可能会导致认知功能下降;此外青光眼和前列腺肥大患者禁用这个药物。
很多帕金森病患者考虑行脑起搏器治疗时可能会问:“手术效果怎么样呢?长期效果如何呢?”其实这是每一位手术的患者及家属必关心的一个问题。当然,患者的主要症状不同,术后症状改善情况也会有差异。1、脑起搏器治疗明确改善运动症状帕金森病患者主要运动症状包括震颤、僵直、运动迟缓和姿势平衡障碍。疾病早期基本都是单一症状,随着疾病的进展,患者往往出现2个或2个以上运动症状,少数患者仍然仅表现为震颤症状,或者仅表现为僵直症状。脑起搏器治疗对震颤症状改善最佳,其次为僵直、运动迟缓和姿势平衡障碍。长期随访显示,患者行脑起搏器治疗后震颤症状依然可改善80%,其余症状改善效果达50%。当然症状可以长期获得改善与很多因素有关,包括术前疾病的诊断、抗帕金森病药物治疗效果、手术医生的经验、术后程控和术后药物治疗等。2、脑起搏器治疗对非运动症状改善效果不理想帕金森病患者非运动症状包括睡眠障碍、感觉障碍、认知功能障碍等,脑起搏器治疗对这些症状改善效果不理想。随着疾病的进展,患者往往会出现中线症状、步态障碍、吞咽障碍、语言障碍等,鉴于这些症状是疾病自然进展的结果,因此早期诊断和规律服用抗帕金森病药物及选择合适的手术时机进行脑起搏器治疗可以延缓疾病的进展,推迟这些症状的出现,提高患者的生活质量。